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政府信息公开申请表
申请表编号: 号
申 请 人 信 息
○公民
姓 名
证件名称
证件号码
○法人、其他组织
机构名称
组织机构代码
营业执照信息
联系人
法人代表
联系方式
联系电话
邮政编码
通信地址
电子邮箱
提出申请的方式
○当面 ○邮寄 ○传真 ○其他
受理机关名称
所需的政府信息
获取政府信息的方式(单选)
○当面领取 ○邮寄 ○电子邮件 ○传真 ○当场阅读、抄录
政府信息的载体形式(单选)
○纸质文本 ○光盘 ○磁盘
所需政府信息的用途
具体用途
类型:○生产 ○生活 ○科研 ○查验自身相关信息 ○其他
费用免除理由(可选项)
○农村五保供养对象 ○城乡居民最低生活保障对象
○领取国家抚恤补助的优抚对象 ○有其他经济困难的
申请人签名(盖章)
申请时间
年 月 日
经办人
受理时间
使用指南
1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。
2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。
下载:政府信息公开申请表
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