阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）政策解读

阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）政策解读

为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，进一步完善我州职工基本医疗保险政策，我州出台了《阿坝州职工基本医疗保险实施办法（修订）》（以下简称《办法（修订）》），现将有关政策解读如下：

一、《办法（修订）》出台的背景

按照《四川省医疗保障局四川省财政厅关于转发〈国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）和《四川省医疗保障局关于印发〈四川省医疗保障信息平台上线实施方案〉的通知》要求，为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，进一步完善我州职工基本医疗保险政策，确保全国医保信息平台在我州按期上线应用及同步完成待遇清单清理规范。

二、《办法（修订）》政策依据

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）

3.《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）

4.《四川省国有企业退休人员社会化管理实施方案》（川委厅〔2019〕53号）

5.《四川省医疗保障局四川省财政厅关于转发〈国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）

6.《四川省医疗保障局关于印发〈四川省医疗保障信息平台上线实施方案〉的通知》

7.《中共阿坝州委办公室阿坝州人民政府办公室关于印发〈阿坝州国有企业退休人员社会化管理实施方案〉的通知》（阿委办发〔2020〕9号）

三、修订主要内容

《办法（修订）》主要对参保登记和变更、基金筹集、待遇享受、基金管理等八个方面进行了修订，适当提高了城镇职工医疗待遇，简化了医保经办业务操作，整体提高医保基金使用效率。

（一）废止退休人员超比例征缴政策

按照省、州国有企业退休人员社会化管理工作部署，结合我州职工基本医疗保险基金结余充足实际，废止退休人员超比例征缴政策，切实降低企业用工成本，合理化推进退休人员社会化管理执行，提高基金使用效率。

（二）修订退休人员个人账户资金拨付政策

按照基本医保有关规定，个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出，将原“退休人员的个人账户资金拨付至用人单位”政策修订为“退休人员医保个人账户资金按照在职人员统一管理，拨付至本人职工医保个人账户”。

（三）修订跨制度转移接续政策

按照国家、省基本医疗保险参保转移接续中“因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接”规定，将我州跨制度转移接续政策修订与国家、省相关规定一致。

（四）合理提高住院报销待遇

参照省级职工医保待遇报销政策，结合我州地属高原地区且疾病发生率高的实际，按照省级职工医保60周岁96%的报销比例，合理提高我州职工医保报销比例，有效提高基金使用绩效，即将原“在职职工一级及以下、二级、三级医疗机构报销比例分别为90%、87%、85%，退休职工一级及以下、二级、三级医疗机构报销比例分别为93%、90%、88%”政策修订为，“在职职工一级及以下、二级、三级医疗机构报销比例分别为94%、93%、92%，退休职工一级及以下、二级、三级医疗机构报销比例分别为97%、96%、95%”。

（五）废止非定点医疗机构报销政策

按照国家、省基本医疗保险制度和国家医疗保障待遇清单规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，废止非定点医疗机构住院报销政策。

（六）修订未办理转诊转院和异地就医备案报销政策

贯彻落实中央、省、州深化医药卫生体制改革分级诊疗工作精神，基于全国统一的医疗保障信息平台不支持我州原计算方式的实际，采取“报销比例降低20个百分点”计算方式替换原“报销金额的60%”计算方式，经测算后待遇大体一致，即将原“未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额”政策修订为，“未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在相应医疗机构对应的支付比例基础上降低20个百分点”。

（七）合理提高生育医疗待遇

贯彻落实国家、省、州关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的任务部署，积极支持三孩生育政策落地实施，合理提高职工医保生育医疗待遇，不区分医疗机构定额报销，即将原“二级及以下医疗机构顺产2500元、剖宫产4000元，三级医疗机构顺产3500元、剖宫产6000元；多胎生育的，每多生育一个婴儿，增加500元”政策，修订为“顺产5000元、剖宫产8000元，多胎生育的，每多生育一个婴儿，增加1000元”。

（八）其他修订事项

一是按照国家、省关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作部署，对我州职工医保缴费费率和生育保险缴费费率进行重申。二是对参保方式转变及退休补缴办法进一步明确计算公式。三是对基本医疗保险征缴职能移交税务部门后职能职责划转相关内容和征缴方式进行更新。四是对我州职工医保实行总额预算管理等相关内容进行更新。