阿坝州城乡居民基本医疗保险政策的解读

中国·松潘  发布时间:2016-10-19  来源:中国阿坝州门户网站

阿坝州城乡居民基本医疗保险政策的解读

中国阿坝州门户网站  www.abazhou.gov.cn  发布时间:2016-10-19
 

  一、政策出台背景 

  根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)等法律、法规和政策规定,按照州委、州政府和省人社厅关于城乡医保整合的工作要求,州人社局、州财政局就整合城乡居民基本医疗保险工作到成都、甘孜等地专题考察学习,在认真研究和测算近年我州新农合和城居保政策和相关数据的基础上,草拟了《阿坝州城乡居民基本医疗保险实施办法》及《阿坝州城乡居民基医疗保险实施细则》,并征求了州整合城乡居民基本医疗保险领导小组成员单位和各县(市)人社局等相关部门的意见。经州人民政府常务会研究,报州委常委会研究决定,出台我州城乡居民基本医疗保险政策。

  二、出台政策的意义 

  新的城乡居民基本医疗保险政策的出台,将进一步促进我州医保事业的发展。一是管理职能和经办机构统一,有效降低了公共管理成本,解决了重复参保、重复财政补贴、重复建设信息系统等问题,并避免了政出多门、政策不平衡的矛盾。二是打破了城乡居民身份限制,允许城乡居民自愿选择缴费档次并享受相应医疗待遇,执行统一的药品、诊疗项目、服务设施范围目录,进一步增强了基本医保制度的公平性。三是制度整合后,实行州级统筹,在全州范围统一确定定点医疗机构,推行即时结算,参保居民看病就医更加方便。四是城乡居民医保整合后,基金规模增大,保障能力和抗风险能力显著增强。

  三、政策解读 

  (一)制定城乡居民医保政策的原则是什么? 

  实现“六个统一” 即:实现统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

  (二)城乡居民医保政策的实施时间? 

  自2017年1月1日起,全州城乡居民基本医疗保险业务经办管理按新政策规定执行。

  (三)哪些人员可以参加我州城乡居民医保? 

  参加城乡居民医保的主要是3类群体。我州统筹区域内,凡具有我州户籍的居民,以及在我州长期投资经商、务工、居住的外来人员,未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,在我州大中专院校、高职、托幼就读的学生,均可参加我州城乡居民医疗保险。

  (四)城乡居民在哪里办理参保缴费手续? 

  1.城乡居民在本人户籍所在地乡镇(社区、村委会)办理。在我州长期投资经商、务工、居住的外来人员在现居住地所在乡镇人民政府(社区、村委会)办理。

  2.学生在其就读学校办理参保缴费手续。

  3.户籍在州内的异地就读学生,由监护人在户口所在地医保经办机构为其办理参保缴费手续。

  4.寺庙登记僧尼由所在寺庙管理委员会统一组织参保缴费。

  (五)办理参保登记需要提供哪些资料? 

  居民在办理参保登记手续时,提供《阿坝州居民医保参保缴费登记表》,同时需提供以下资料:

  1.户口簿复印件或居住证复印件1份(未办理户口登记的新生婴儿需提供出生医学证明书);2.身份证复印件1份;(三)2寸近期免冠彩照2张。

  (六)办理参保缴费有什么时间要求? 

  城乡居民医保按年度以个体为单位一次性进行缴费,每年的10月1日至12月25日作为下一年度的缴费时限。次年1月1日至12月31日一个自然年度内,享受办法规定享受所在档次对应的的医疗保险待遇。

  注:2017年的参保缴费时间从2016年10月开始。

  (七)哪些人群可以办理中途参保登记? 

  因特殊原因未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的居民,可以在规定时限内办理参保:

  1.与单位解除劳动关系的;

  2.享受失业保险待遇期满的;

  3.复员退伍的;

  4.刑满释放的;

  5.新出生的婴儿。

  五类特殊人员未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的,在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料到户籍所在地乡镇人民政府(村委会、社区)办理参保登记缴费手续,按当年政策规定缴纳个人缴费和政府补助合计金额,不设等待期,从缴费之日起享受居民医保待遇。

  其中对父母参加我州医疗保险的新生儿有人性化规定。父亲或母亲参加了我州职工医保或居民医保的新生儿,出生3个月内办理参保登记的,出生当年不缴费,凭父亲或母亲参保证明和出生证明材料,新生儿自出生之日起可享受二档缴费标准的居民医保待遇。

  (八)居民医保的个人缴费标准是多少? 

  我州城乡居民医保个人缴费标准分为两档,2017年度个人缴费标准为第一档每人每年150元,第二档每人每年300元。

  (九)政府对哪些特殊群体有倾斜政策? 

  政府对具有我州户籍的农村五保户、重度残疾人、城镇“三无人员”、在乡重点优抚对象和建档立卡贫困户按第一档缴费标准给予全额补助,对享受最低生活保障对象的个人缴费部分给予60元的定额补助,上述六类困难群体由户籍所在地的民政、残联和扶贫等相关部门负责身份确认并代缴补助部分。

  (十)被征地居民的个人缴费补助和医疗待遇享受有何规定? 

  被征地居民的医疗保险费用,由征地主体部门按第二档缴费标准为其办理参保登记手续。在预交期内享受第二档缴费标准的医疗保险待遇。

  (十一)参保居民如何变更缴费档次呢? 

  城乡居民参加基本医疗保险按不同档次进行年度缴费,实行一制两档缴费的过渡期限,对应享受不同的基本医疗保险待遇。自愿选择缴费档次后,在一个缴费年度内不允许发生变更,待缴纳下年度费用时可以进行变更。

  (十二)哪些情况参保居民需要办理终止参保? 

  参保居民因参加其他医疗保险、入伍、求学、户籍转出、死亡等情况或个人主观上不愿参加城乡居民基本医疗保险的,应携带身份证、社会保障卡、死亡证明等,及时办理终止参保手续。不论是否享受待遇,已缴纳的医疗保险费不予退还。

  (十三)城乡居民医保的年度支付限额是多少? 

  2017年,城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为15万元。

  (十四)城乡居民医保的医疗待遇有哪些? 

  参保居民在规定的时间内一次性缴纳一个年度的城乡居民基本医疗保险费用的,按规定享受相应的待遇,包括住院医疗待遇、生育医疗待遇、门诊特殊疾病医疗待遇、普通门诊医疗待遇、大病保险待遇。

  1.住院医疗待遇 

  (1)参保居民患病住院治疗发生符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用,扣减住院报销起付线后,按医院等级及缴费档次确定报销比例。其起付线、报销比例为:

  (2)因外伤住院治疗发生的符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用,在本条第一款相应医疗机构支付标准的报销比例基础上下降 20%。

  (3)未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用,在本条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。

  (4)非定点医疗机构住院费,符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%,剩余部分按50%报销。

  报销金额=(住院费-个人支付部分-起付线)×对应缴费档次、医院级别的报销比例

  例:选择一档参保缴费的李某某因病在州医院住院治疗,本次住院发生医疗费用15000元,其中符合医保报销范围的医疗费用12000元,不同情形下城乡居民医保基金报销额分别是:

  按规定办理转诊转院手续在州内三级医疗机构住院,报销:(12000-600)×60%=6840元。

  ‚假如该参保人未按规定办理转诊转院手续住院,报销:(12000-600)×60%=6840元×60%=4104元。

  ƒ假如该参保人属于外伤住院,报销比例同比下降20个百分点,报销:(12000-600)×40%=4560元

  ④床位标准。根据医院等级按日限额报销,低于限额标准的,按实际金额报销。

  2.生育医疗待遇 

  (1)参保居民因分娩发生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用,纳入居民医保统筹基金支付范围,按医院级别实行限额结算:

  (2)参保居民因住院分娩引起的其他并发症产生的医疗费用按居民住院医疗费用规定报销。

  3.居民医保的门诊特殊疾病病种有哪些? 

  门诊特殊疾病分慢性疾病和重特大疾病两类。

  慢性疾病:1. II、III级高血压;2.各种心脏病合并心功能不全;3.糖尿病;4.肝硬化;5.脑血管疾病后遗症;6. 甲状腺功能亢进症或减退症;7.系统性红斑狼疮; 8.类风湿关节炎;9.慢性阻塞性肺部疾病(含矽肺病);10.精神类疾病;11.癫痫;12.慢性病毒性肝炎;13.各种原因引起的偏瘫(丧失劳动能力)全瘫;14.先天原因引起的心、脑、肾疾病;15.结核病;16.帕金森病;17.特发性血小板减少性紫癜;18.白癜风。

  重特大疾病:1.0—14周岁(含14周岁)儿童白血病;2. 0—14周岁(含14周岁)儿童先心病;3.乳腺癌;4.宫颈癌;5.终末期肾病;6.耐多药肺结核;7.艾滋病机会性感染;8.肝癌;9.胃癌;10.肺癌;11.苯丙酮尿症;12.食道癌;13.结肠癌;14.直肠癌;15.慢性粒细胞白血病;16.急性心肌梗塞;17.脑梗死;18.血友病;19.再生障碍性贫血;20.肝、肾移植后抗排治疗;21.唇腭裂;22.重症胰腺炎;23.尿道下裂;24.其他恶性肿瘤。

  4.居民医保的门诊特殊疾病报销有何规定? 

  (1)慢性疾病的门诊费用符合报销规定的部分按70%报销,参保人员患多种门诊特殊疾病,符合申请标准可同时申请,年度内报销限额不超过3000元。

  (2)重大疾病的门诊费用按一个统筹年度计算一次600元起付线,报销比例为70%,门诊补助与当年住院医疗费用基金支付累计计算,不超过年度最高支付限额15万元。

  (3)符合审批病种所发生的医疗费用,由统筹基金按规定比例和年度最高支付限额报销,当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。

  5.普通门诊待遇 

  门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。参保居民在参保地二级以下(县级)定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险规定支付范围的普通门诊医疗费,一个保险年度内报销封顶线一档为25元/人/年、二档为45元/人/年,即看即报,由医疗机构先行垫付。

  6.大病保险待遇 

  大病保险资金从医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。

  参保居民在一个保险年度内住院费用(含门诊大病医疗费用)按基本医疗保险报销后,累计个人自付的合规医疗费用在大病保险起付线以上的部分,由大病保险按分段赔付标准给予赔付。

  (十五)参保居民如何办理住院和转院手续呢? 

  1.参保居民在我州定点医疗机构住院的,持身份证、社会保障卡和户口簿在医院办理住院手续;在我州辖区外医疗机构就医的,应严格履行备案登记制度,须在入院后5日内向参保地医疗保险经办机构报告备案。

  2.参保居民属外伤住院的,应于24小时内填写《阿坝州基本医疗保险参保人员外伤住院核查表》,向参保地医保经办机构进行申报。经医保经办机构调查核实,属于医保报销范围的即时结算,不属于医保报销范围或有疑问的由患者个人结算,同时将审核意见告知患者。

  3.居民因病情需要转州外定点医疗机构住院治疗的,需经当地二级及以上定点医疗机构提出转诊(院)意见,填写转诊转院审批表,经医院医保部门签署意见,报参保地医保经办机构备案后方可转出。急、危重症病人先转诊转院后在5个工作日内补办上述手续。

  4.未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用,在本条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。

  (十六)参保居民的医疗费用如何报销? 

  1.联网结算。参保居民在与我州实现了联网结算医疗机构就医的实行即时结算,出院时支付个人应承担的费用,居民医保基金支付的部分由医疗机构与医保经办机构结算。

  2.个人全额垫付的结算。参保居民在异地或非联网结算医疗机构就医的,先由个人全额垫付医疗费用,出院后须在2个月内持相关资料到参保地医保经办机构申请报销。

  (十七)医疗费用报销有没有时限规定呢? 

  参保人员当年发生的医疗费用申请报销截止时间为次年3月底,超过结算时限或未按规定提供有关资料的,医疗保险经办机构不受理结算,基本医疗保险基金不予支付。

  (十八)医疗费用报销需要提供哪些资料? 

  1.盖有医院鲜章的发票原件、门诊处方、住院医疗费用明细清单、出院病情证明书;2.外伤病人还需提供经医院医保部门鉴章的病历首页复印件和就医地相关机构出具的医疗行为真实性证明;3.社会保障卡、身份证(户口薄)和银行开户行账号等相关资料;4.符合计划生育政策正常分娩、剖宫产的还需提供计划生育相关证明和婴儿出生证。

  (十九)居民医保与职工医保之间如何办理转移? 

  居民医保和职工医保关系可相互转移接续,相互转接后,仍保留其原参保缴费记录。

  1.法定劳动年龄内居民医保参保居民转入职工医保的,按照我州职工医保缴费办法,一次性补足居民医保与职工医保缴费差额后,原参加居民医保缴费年限合并计算为职工医保缴费年限。补缴医疗保险费以转入职工医保时的当期缴费基数为标准。

  2.居民医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行,医疗保险待遇从转入并补足职工医保差额后次月起享受职工医保待遇。

  未补足差额的按照首次参保确定职工医保医疗待遇等待期,等待期间发生医疗费用的,享受居民医保待遇。

  3.参加职工医保人员失业且享受失业保险待遇期满后,可选择参加居民医保,从接续参保缴费之日起享受居民医保待遇。

  (二十)哪些医疗费用不能纳入城乡居民医保基金支付范围? 

  下列医疗费用不纳入基金支付范围:

  1.应当从工伤保险基金中支付的;

  2.应当由第三人负担的;

  3.应当由公共卫生负担的;

  4.在国外以及港、澳、台地区就医的;

  5.打架斗殴,交通事故,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀,吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等;

  6.按有关政策规定不予支付的其他情况。

  (二十一)城乡居民医保定点医疗机构有哪些? 

  关于我州辖区内城乡居民医保定点医疗机构和省异地就医平台联网医疗机构信息,可以登录阿坝州人力资源社会保障局政务网站或拨打12333电话查询。


审核:姜丽莉责编:郭华

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